《注文者》
（必ずご記入ください。）

　お名前：

郵便番号：　ご住所：

電話番号：　ＦＡＸ：

Ｅ−Ｍａｉｌ：

商品をお選びください。（チェックを入れ、個数をご記入下さい。）

　　ステラ・ロッセ　２リットル×４本+赤丸米　　５Kg　　　セット

　　ステラ・ロッセ　２リットル×８本+赤丸米　１０Kg　　　セット

表示価格には、消費税及び送料を含みます。もちろん全国一律価格。

　注）合計数量、金額を必ず、ご確認ください。（返信メールで、確認させて頂きます。）

お支払い方法をご選択ください。（チェックを入れて下さい。）

　　代金引換（クロネコヤマトコレクトサービス）
　　　　　　商品到着時にお支払いください。

　　銀行振込みによる代金先払い（ご贈答に利用される場合）
　　　　　　返信メール記載の指定口座にお振込み後の発送となります。

　　FAXによるご注文も、承ります。（注文書）

商品到着時間指定： 午前中 １２：００〜１４：００ １４：００〜１６：００ １６：００〜１８：００ １８：００〜２０：００

《送り先》
（ご贈答に利用される場合のみご記入ください。）　

送り先のお名前：

郵便番号：　ご住所：

送り先の電話番号：

《ご協力ください。》　

あなたの職業は？ 内緒！！ 会社員 パート 専業主婦 学生 その他 　あなたの年齢層は？ 内緒！！ １０代 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代以上

ご協力ありがとうございました。

その他ご意見、ご要望ございましたらこちらにどうぞ。